Ciąża bliźniacza

Ciąża bliźniacza

Ciąża bliźniacza oznacza jednoczesny rozwój w jamie macicy dwóch płodów (jeśli jest ich więcej, mówimy o ciąży wielopłodowej - trzy (trojaczki), cztery (czworaczki), pięć (pięcioraczki) czy nawet sześć (sześcioraczki) płody. Na naszych stronach będziemy się zajmować tylko ciążą bliźniaczą, nazywaną także dwojaczą.

1. Powstawanie i rodzaje ciąży bliźniaczej
   • Ciąża dwuzygotyczna (dwujajowa)
   • Ciąża jednozygotyczna (jednojajowa)
   • Ciąża jednozygotyczna dwuplemnikowa
   • Bliźnięta nie całkowicie rozdzielone (syjamskie)
2. Dolegliwości ciężarnych
3. Zagrożenia
   • Zagrożenia dla matki
   • Zagrożenia dla płodu
   • Ciąża bliźniacza jednoowodniowa

1. Powstawanie i rodzaje ciąży bliźniaczej

Wyróżniamy następujące rodzaje ciąży bliźniaczej:

ciąża bliźniacza dwuzygotyczna (dwujajowa) - to najczęstsza postać ciąży wielopłodowej u człowieka. Powstaje w wyniku zapłodnienia dwóch odrębnych komórek jajowych przez dwa osobne plemniki. Od samego początku powstają więc dwa oddzielne i różne embriony. Dzieci urodzone z takiej ciąży nie są do siebie podobne bardziej niż rodzeństwo urodzone z dwóch oddzielnych ciąż.
Warunkiem powstania tego typu ciąży jest wystąpienie poliowulacji, czyli jednoczesnego uwolnienia co najmniej dwóch komórek jajowych. Zjawisko to podlega prawdopodobnie wpływom wielu czynników.

Jakie kobiety mają większą szansę na urodzenie bliźniąt?

• które same są z bliźniąt,
• w których rodzinie występowały bliźnięta (zwiększona skłonność do powstawania ciąż bliźniaczych dwuzygotycznych jest prawdopodobnie dziedziczona przez kobiety, nawet jeśli nie odkryto jeszcze genu odpowiedzialnego za dziedziczenie tej skłonności. Występowanie bliźniąt w rodzinie ojca nie odgrywa tu żadnej roli.),
• które długo brały hormonalne tabletki antykoncepcyjne,
• które raz już urodziły bliźnięta, (choć osobiście znam tylko dwie rodziny, które po bliźniętach zdecydowały się na dziecko - i nie były to ciąże wielopłodowe) - podobno jednak występowanie spontanicznych ciąż bliźniaczych u kobiet, które urodziły już bliźnięta jest ok. 2 razy częstsze!
• które mają ponad 35 lat,
• które leczyły się na niepłodność - gonadotropina, stosowana w leczeniu niepłodności, wpływa na stymulację owulacji.

Podobno - tak wyczytałam w jednej z gazet, gdy już nosiłam przed sobą spory brzuszek - uczeni szwedzcy udowodnili, że przyjmowanie przed ciążą kwasu foliowego wzmaga jajeczkowanie, co może być przyczyną ciąży mnogiej. Czyżbym temu właśnie zawdzięczała istnienie moich bliźniaczków?

Natomiast w artykule Justyny Hofman-Wiśniewskiej czytamy dość ciekawą hipotezę:

"Matkami bliźniąt zostają częściej kobiety niezamężne, a także wysokie i otyłe oraz te, które odbyły stosunek zapładniający "późno" w cyklu owulacyjnym. Powstawaniu ciąży wielopłodowej ma sprzyjać również wysoka liczba stosunków płciowych. Więcej bliźniąt rodzi się z ciąż poczętych w miesiącach letnich. Ma na to wpływ także miesiąc urodzenia się matki; wśród kobiet urodzonych od stycznia do maja częściej stwierdzano ciąże bliźniacze."

Dyskutowałyśmy na ten temat na naszym forum dyskusyjnym - prawie żadna z nas nie była w stanie potwierdzić tych teorii, zwłaszcza dotyczących wyglądu czy też miesiąca urodzenia matki.

Interesujące natomiast (wcale nie w kategorii ciekawostek) jest zjawisko nadpłodnienia, będące kolejnym mechanizmem powstawania ciąży bliźniaczej dwuzygotycznej.

Nadpłodnienie to dodatkowe zapłodnienie drugiej komórki jajowej w tym samym cyklu przez plemniki z różnych stosunków płciowych, odbytych w krótkim odstępie czasu, także z różnymi partnerami. Kolejne zapłodnienie następuje ok. 3-4 dni, a nawet do 2 tygodni później!

Ciąża bliźniacza jednozygotyczna (jednojajowa) - powstaje w wyniku zapłodnienia pojedynczej komórki jajowej przez jeden plemnik. W zależności od czasu, w którym zygota podzieli się na dwie struktury embrionalne, wyróżniamy następujące rodzaje ciąży bliźniaczej jednojajowej:

• dwukosmówkowa dwuowodniowa - podział zygoty następuje do 4 dnia od zapłodnienia - bliźnięta te są do siebie najbardziej podobne (im później bowiem dochodzi do podziału tarczy zarodkowej, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo powstania dwóch idealnie równych części)
• jednokosmówkowa dwuowodniowa - zygota dzieli się między 4 a 7 dniem od zapłodnienia
• jednokosmówkowa jednoowodniowa - podział zygoty następuje po 7 dniu od zapłodnienia - przeważają tu płody płci żeńskiej.

W przypadku gdy podział komórki następuje po 13 dniu od zapłodnienia, powstają bliźnięta niecałkowicie rozdzielone, zwane syjamskimi.

Bliźnięta monozygotyczne (jedojajowe) nawet przez naukowców bywają traktowane jak rodzaj cudownego defektu lub boski żart, podważający nasze poczucie wyjątkowości i niepowtarzalności. Rodzeństwa te są naturalnymi klonami - mają zawsze taką samą płeć i kod genetyczny. Ich powstawanie jest dziełem przypadku, gdyż nie ma na nie wpływu ani dziedziczność ani czynniki wewnętrzne lub zewnętrzne.

Ciąża bliźniacza jednojajowa dwuplemnikowa - w tym przypadku komórka jajowa ulega podziałowi, a następnie zapłodnieniu dwoma plemnikami. Obie części komórki jajowej po podziale są identyczne genetycznie i mogą zostać zapłodnione przez dwa różne plemniki. Geny matki są więc jednakowe, geny ojca - mogą się różnić. Ponieważ płeć jest determinowana przez geny ojca, bliźnięta takie mogą się nią różnić! Bliźnięta te są do siebie bardziej podobne niż bliźnięta dwujajowe, ale nie tak identyczne jak jednojajowe.

Bliźnięta niecałkowicie rozdzielone, potocznie nazywane syjamskimi (od braci Czang i Eng (1811-74) zrośniętych w okolicy barków, synów Syjamki i Chińczyka) lub zroślakami (chyba niesłusznie, gdyż nie zrosły się przecież, a nie rozdzieliły całkowicie) - rodzą się raz na ok. 50 000 - 100 000 porodów. Pierwsza teoria powstawania bliźniąt syjamskich zakładała fuzję dwóch tarcz zarodkowych. Obecnie uważa się, że powstają one w wyniku niecałkowitego podziału zapłodnionej komórki jajowej (w przypadku gdy podział następuje po 13 dniu od zapłodnienia). Są one zawsze tej samej płci, w 75% przypadków - płci żeńskiej.

Wyróżniamy bliźnięta niecałkowicie rozdzielone symetryczne (gdy wszystkie organy są symetrycznie powielone) oraz bliźnięta niecałkowicie rozdzielone asymetryczne (gdy tylko część struktur anatomicznych występuje podwójnie). W tym drugim przypadku możliwe są też bliźnięta nieproporcjonalnie rozwinięte, gdy jedno z nich jest prawidłowe, a drugie jest wykształcone niekompletnie (pasożyt).

Po porodzie, przeprowadzanym najczęściej w drodze cięcia cesarskiego, możliwe są trzy rozwiązania: brak interwencji chirurgicznej (jeżeli bliźnięta połączone są np. sercem lub mózgiem), pilna operacja rozdzielenia (gdy jedno z bliźniąt zmarło lub jest w stanie krytycznym oraz w przypadku korekcyjnej wady rozwojowej) lub też planowa operacja rozdzielenia.

W ostatnich latach rozdzielanie bliźniąt syjamskich znalazło duże nagłośnienie w mediach w Polsce i zagranicą:

• Jedno ciało, dwie dusze
• Pogrzeb syjamskich bliźniaczek

Podwójna ciąża = podwójne dolegliwości?

Zagrożenia

Ciąża wielopłodowa jest ciążą wysokiego ryzyka, także dlatego, że zmiany adaptacyjne w organizmie matki, uznawane za fizjologiczne, są tu znacznie nasilone i mogą prowadzić do nieprawidłowości. Najważniejsza jest świadomość, jakie jest ryzyko wystąpienia powikłań.

Jako najczęstsze wymienia się:

• nadciśnienie indukowane ciążą,
• niedokrwistość (jeżeli matczyne rezerwy żelaza są niskie i nie podaje się preparatu doustnie, może dość do bardzo poważnej niedokrwistości, czasem wymagającej nawet przetoczenia krwi),
• wielowodzie,
• łożysko przodujące,
• poród przedwczesny,
• krwotoki poporodowe,
• nieprawidłowe ułożenie płodów.

Częściej pojawiają się też niepowściągliwe wymioty ciężarnych, cukrzyca, cholestaza. Lekarz prowadzący ciążę powinien zwrócić większą uwagę na kontrolę przyboru masy ciała, dolegliwości bólowych, ciśnienia tętniczego krwi, badania ginekologiczne, a także ultrasonograficzne.
W ciąży bliźniaczej bardza ważna jest samoobserwacja - zwrócenie uwagi na bóle i plamienia. Każdy niepokojący objaw powinien być zgłaszany lekarzowi. Matka powinna prowadzić oszczędzający tryb życia (co nie zawsze oznacza zwolnienie z pracy na cały okres ciąży - ja osobiście pracowałam do 6. miesiąca). Zadaniem lekarza jest uświadomienie pacjentce ryzyka pojawienia się komplikacji i wyjaśnienie konieczności kontroli. Od 12 tygodnia ciąży, kiedy to stwierdzono u mnie ciążę bliźniaczą, chodziłam na kontrole co 3 tygodnie, a ok. 30 tygodnia nawet co tydzień. Częste wizyty mogą pozwolić na wczesne wykrycie skracania się szyjki macicy, porodu przedwczesnego czy zespołu podkradania.

Najczęstsze zagrożenia od strony płodu to:

• poród przedwczesny - Niektórzy naukowcy uważają, że bliźnięta osiagają dojrzałość 2 tygodnie wcześniej niż dzieci z ciąży pojedynczej. Za poród przedwczesny uważają oni ciąże zakończone przed 34 tygodniem.
  Wg WHO poród przedwczesny to poród przed 37 tygodniem ciąży. Należy tu zwrócić uwagę, że w ciąży wielopłodowej po 38 tygodniu wzrasta częstość martwych urodzeń i zgonów noworodków. Z drugiej strony - na naszym forum dyskusyjnym coraz więcej podwójnych mam rodzi swoje bliźniaczki po 38 tygodniu, a nawet po terminie!

  Przyczyny porodu przedwczesnego to różne zakażenia, wielowodzie, krwawienia, niewydolność szyjki macicy, wady wrodzone macicy, nadmierne rozciągnięcie mięśnia macicy, stres. Ryzyko porodu przedwczesnego może zostać stwierdzone na podstawie badania zmian szyjki macicy. Ogromnie ważna jest ocena długości szyjki i rozwarcia jej ujścia. Podczas mojej ciąży przy każdej wizycie u lekarza prowadzącego miałam wykonywane te badania.
  Czas trwania ciąży wielopłodowej może zostać przedłużony przez zastosowanie metod profilaktycznych. Są to: hospitalizacja, reżim łóżkowy, szew okrężny na szyjkę macicy, środki farmakologiczne, znoszące reaktywność mięśnia macicy (np. fenoterol, salbutamol, preparaty magnezu).

• zespół przetoczenia krwi między płodami (zwany zespołem podkradania) - występuje tylko w ciąży jednozygotycznej jednokosmówkowej. W. Malinowski i M. Ropacka podają następujące rodzaje zespołu podkradania:
  • ostra postać - ma miejsce podczas porodu, bliźnięta wykazują zbliżony rozwój fizyczny, pczy czym jedno bliźnię jest blade (niedokrwistość), a drugie czerwone lub różowe (policytemia),
  • przewlekła postać (ok. 82% przypadków) rozpoczyna się w II trymestrze ciąży, powstaje w wyniku transferu krwi od jednego płodu do drugiego. U dawcy obserwuje się ograniczenie wzrostu, niedokrwistość, małowodzie, u biorcy zaś - przyspieszony wzrost, policytemię, wielowodzie.
  Zarówno w pierwszym, jak w i drugim przypadku może dość do powikłań po porodzie.

Ciąża bliźniacza jednoowodniowa

Największym ryzykiem obarczona jest ciąża bliźniacza jednoowodniowa. "Odsetek umieralności okołoporodowej płodów i noworodków wynosi tu od 28% do 60%".* Mogą wystąpić następujące zagrożenia:

• powikłania pępowinowe, np. zapętlenie sznurów pępowinowych między sobą lub okręcenie pępowiny jednego z płodów dookoła pępowiny lub tułowia drugiego płodu
• wcześniactwo
• wady rozwojowe
• płody niecałkowicie rozdzielone, płody pasożytujące.

Dla zwiększenia bezpieczeństwa płodów i noworodków z ciąży bliźniaczej jednoowodniowej bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie ciąży, hospitalizacja już od 26 tygodnia ciąży, monitorowanie stanu płodów, cesarskie cięcie już od 32 tygodnia, po stwierdzeniu dojrzałości płuc płodów, a w razie konieczności (zagrożenia) - natychmiastowe rozwiązanie ciąży. Kobieta spodziewająca się bliźniąt jednojajowych jednoowodniowych powinna być prowadzona przez ośrodek specjalistyczny, gdzie także po porodzie zapewniona będzie wysoko wykwalifikowana opieka neonatologiczna.

* Opracowanie na podstawie książki "Ciąża wielopłodowa" pod redakcją Grzegorza H. Bręborowicza, Witolda Malinowskiego i Elżbiety Ronin-Walknowskiej, Poznań 2003.
Cytaty pochodzą z książki "Ciąża wielopłodowa".